Автор статьи: Лявас Коварскис - психиатр, психоаналитик, член Международной психоаналитической ассоциации (IPA), член Финского психоаналитического общества, супервизор.
"В связи с эпидемией коронавируса, институт NEWPSY открыл доступ всем желающим к моему докладу от 2016 года «О видеотерапии и супервизии». Новый массивный опыт работы в режиме видео-терапии заставил меня самого и моих коллег психоаналитиков и психотерапевтов обратить внимание и обдумать некоторые аспекты видеотерапии, которые прежде были не столь заметны и поделиться своими наблюдениями и размышлениями.
Исходной точкой послужило чувство усталости под конец рабочего дня. Раньше моя дневная нагрузка распределялась приблизительно 70% - видео / 30% - вживую. Эти цифры отражают все виды деятельности – психоанализ, психотерапию и преподавание, причём психоанализа по видео было очень мало, в основном с теми анализантами, с которыми мы уже много лет встречались в кабинете и с которыми по тем или иным причинам необходимо было перейти в видеорежим. В последние 3 недели, однако, из-за карантина, я перешёл исключительно в режим видеосвязи и заметил, что, хотя объём работы сам по себе не увеличился, в конце рабочего дня усталость, а вместе с ней трудность концентрации внимания и раздражение начали сильно влиять на мою работу. Наблюдение это показалось мне любопытным и, обсудив это с некоторыми коллегами, я попробую суммировать в кратком сообщении свои выводы, которые далеко выходят за рамки вопроса о видеотерапии. Мне очень интересно будет узнать, что об этом думают другие коллеги. Мне кажется, что усталость связана с несколькими, по видимости между собой не связанными моментами, которые все можно объединить выражением «условная реальность».
1. Первое – это перцептуальная ограниченность, которую я уже упоминал в докладе, но которая совершенно по-новому сказывается в многочасовой работе. Я заметил, что то, что я не вижу всего человека, не вижу всего помещения, где он находится, не ощущаю запаха, не могу быть уверен в обстоятельствах (есть ли в квартире другие люди, кошки^ собаки и т.д.), как бы заставляет меня верить ему/ей на слово, но одновременно делает меня более подозрительным, заставляет куда внимательнее следить за выражением лица, жестами и речью, пользуясь кляйнианским словарём, можно было бы сказать: приближает меня к параноидной позиции. Не думаю, однако, что такое определение приближает нас к клинической правде, потому что суть феномена заключается в том, что я оказываюсь в большей степени, чем обычно дезориентированным в реальности. Ситуация напоминает мне опыт моей психиатрической практики в дневном стационаре, когда мы с психиатрической мед. сестрой порой навещали пациента у него на дому. Это иногда кардинально меняло наше представление о самом пациенте и его клинике. У депрессивного, но в общем, в условиях дневного стационара неплохо функционирующего пациента, пол квартиры мог оказаться заваленным газетами 2-летней давности и невскрытыми письмами, столы уставлены тарелками с воняющими объедками, а раковина и кухонный стол – немытой посудой и т.д. Только увидев всё это, нам становилась очевидной глубина психического расстройства и внутреннее состояние пациента, опустошенность его внутреннего мира и беспомощность. Нечто похожее происходит в видеотерапии. Вдруг мы приходим к человеку в его дом, в котором мы обычно не видим ничего, кроме того, что он хочет, чтобы мы видели – ни всей обстановки, ни других комнат. Легко заметить, что некоторые детали могут нас удивить – мы и не знали, что ремонт в квартире незакончен, что на стенах у него висят именно такие картины, что окна его квартиры выходят на море, что он/она ходит по дому в розовом халате с пушистым воротником.
2. Второй момент условной реальности я назвал для себя «расплывающаяся репрезентация». Дело в том, что даже при долгой работе в видеотерапии, непросто научиться контролировать собственный образ. Это непросто пациенту, но непросто и нам. Я впервые задумался над этим несколько лет тому назад, заметив, что в некоторых видеотерапиях я полусознательно начинаю раздвигать и сдвигать рамку со своим собственным изображением, которая в Скайпе находится в правом верхнем углу и может быть увеличена или уменьшена. Сначала я думал, что это просто «автоматические» движения и я это делаю от скуки, но вскоре заметил, что в этих случаях скука моя обусловлена тем, что я чувствую себя устранённым, когда пациент говорит как бы сам себе и ему не нужна моя помощь, он заинтересован чем-то в чём я не участвую. Вроде бы обычная для психоанализа ситуация. Там, когда пациент на кушетке, а мы в кресле за его спиной, мы привыкли быстро улавливать и понимать это и интерпретировать мысленно или вслух как эдиповое исключение из родительской пары или исключение из диады, т.е. нарушение ранней привязанности, константности объекта и т.д. – объясняющих теорий у нас хватает. В видеотерапии, однако, мы получили дополнительный инструмент для регулирования своего нарциссизма – управление собственным образом без ведома и участия пациента. Если во время сессии «вживую» меня начинает заботить моя внешность и я начинаю менять позу, приглаживать волосы или застёгивать воротник рубашки, пациент это видит, сознательно или бессознательно делает свои заключения, т.е. реагирует на это. Он видит, что я озабочен своей репрезентацией, и моя забота и его наблюдение становятся частью нашей общей психодинамики, частью нашего сознания. Здесь же я делаю что-то, но он этого не видит. Говоря психоаналитическим языком, репрезентации меня в голове у пациента и моей собственной не связаны больше общим сознанием и формирующей это сознание общей каузальной сетью психодинамики. Убеждён, что то же самое происходит и в обратном порядке – пациент что-то делает, но мы не знаем этого. Порой мы замечаем, что он играет с чем-то на экране по тому, как бегает его взгляд, порой у нас вызывает недоумение его аффективный настрой, не соответствующий происходящему. Как бы там ни было, наши репрезентации куда менее стабильны и менее контролируемы, а – главное – не могут быть адекватно осознаны обоими участниками процесса. Когда во время видеосессии мы наконец «ловим» изменение репрезентации и понимаем стоящий за этим изменением комплекс чувств и мыслей, мы нередко чувствуем себя обманутыми, потому что понимаем, что репрезентация изменилась уже давно – человек вёл себя, одевался, делал что-то на экране, смотрел на что-то (мы ведь не видим, на что именно он смотрит) уже давно, но это было скрыто от нас.То же самое касается и просто манеры пациента и терапевта сидеть перед камерой, вести себя, говорить и т.д. Манеры эти уже не диктуются обычно принятыми правилами поведения, их попросту нет. Здесь, на видеосессии рамки «обычного» пока не существуют, поэтому мы лишены очень важного, хотя в нормальных условиях малозаметного инструмента норматизации, т.е. умозаключений, опирающихся на понятие «обычно». Наш видео-опыт явно недостаточен и уж по крайней мере не отработан ни эволюцией, ни вековой культурой. Репрезентация расплывается, а вместе с ней и чувство реальности. Это ещё одна причина для безобъектной тревоги, а значит и для возможной регрессии, которой мы, профессионалы противопоставляем свои знания и умение. Это, однако, тоже утомительно..."